โครงการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังแบบองค์รวมและบูรณาการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ต.ปลาบ่า อ.ภูเรือ จังหวัดเลย

หลักการและเหตุผล

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านกลาง ต.ปลาบ่า อ.ภูเรือ จังหวัดเลย มีเขตพื้นที่รับผิดชอบทั้งหมด ๔หมู่บ้าน จำนวน ๓๘๒หลังคาเรือน ประชากรในความรับผิดชอบทั้งหมด ๑,๗๐๒ คน สภาพพื้นที่เป็นชนบท มีลักษณะภูมิประเทศเป็นพื้นที่ราบสลับกับทิวเขาสูงสลับซับซ้อน ประชาชนส่วนใหญ่ประกอบอาชีพเกษตรกรรม รองลงมาคือ รับจ้าง ค้าขาย และรับราชการตามลำดับ

ผลพวงของการพัฒนาประเทศ ที่ส่งผลให้แบบแผนการเจ็บป่วยของชาวบ้านเปลี่ยนแปลงไปโรคที่เกิดจากพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่ถูกต้องและเหมาะสมเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะโรคเรื้อรังได้กลายเป็นปัญหาที่สำคัญของประเทศ ซึ่งได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง โรคเอดส์ โรคไตวาย โรคหัวใจ ฯลฯ และผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องการการดูแลอย่างต่อเนื่อง ให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี ทั้งทางร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและวิญญาณ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะประคับประครอง และระยะสุดท้ายของชีวิต จากสถิติ (ข้อมูลโรคไม่ติดต่อเรื้อรังของสำนักโรคไม่ติดต่อ : กรมควบคุมโรค)รายงานข้อมูลปี ๒๕๕๓ จังหวัดเลย มีอัตราป่วยด้วยโรค ความดันโลหิตสูง เท่ากับ ๑,๖๑๐ ต่อแสนประชากร อัตราป่วยด้วยโรคเบาหวานเท่ากับ ๑,๒๖๓.๘๗ ต่อแสนประชากร ( และมีผู้ป่วยด้วยโรคเรื้อรังที่สมควรได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ดังนี้

ผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ๑๓๑ ราย

ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง

ผู้ป่วยโรคมะเร็ง ๑ ราย

ผู้ป่วยโรคหัวใจ ๒ ราย

ผู้ป่วยหอบหืด ๘ ราย

ผู้ป่วยพิการ ๑๓ ราย

ผู้ป่วยอื่นที่สมควรได้รันการช่วยเหลือเกื้อกูล ๑๐ ราย

จากสถานการณ์ดังกล่าว ทางโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านกลาง ได้พยายามหาแนวทางดำเนินการเชิงรุก ในการดุแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่บ้าน มาอย่างต่อเนื่องโดยการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยต่อเนื่องจากโรงพยาบาล โดยเป็นการเยี่ยมผู้ป่วยเฉพาะราย ให้คำปรึกษาแนะนำ ตามหลักวิชาการให้แก่ญาติ ในเรื่องการดูแลผู้ป่วยทั้งทางร่างกายและจิตใจ เนื่องจากบางรายกลับมาอยู่บ้านภายหลังรับการรักษาจากโรงพยาบาล บางรายหนังสือส่งตัวยังมาไม่ถึงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านกลาง

จากปัญหาดังกล่าว โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านกลาง ได้ประสานงานกับอาสาสมัครสาธารณสุขทุกหมู่บ้านให้แจ้งข้อมูลการเจ็บป่วยของผู้ป่วย ภายหลังกลับจากโรงพยาบาล ในแต่ละหมู่บ้านให้แก่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านกลาง ทราบทางโทรศัพท์หรือให้ญาติผู้ป่วยมาแจ้ง จากการดำเนินงานดังกล่าวทำให้สามารถเยี่ยมผู้ป่วยได้ครอบคลุมมากขึ้น แต่ก็เป็นการเยี่ยมผู้ป่วยระหว่างเจ้าหน้าที่กับผู้ป่วยและครอบครัว, ระหว่างเจ้าหน้าที่/อาสาสมัครสาธารณสุขกับผู้ป่วยและญาติ

จากการที่เจ้าหน้าที่ได้ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเรื้อรังที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องที่ชุมชน บางครั้งมีโอกาสได้เยี่ยมจนถึงวาระสุดท้ายของชีวิต ได้ร่วมเรียนรู้และเห็นตัวอย่างการมีส่วนร่วมของชุมชนในเขตรับผิดชอบของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านกลาง ในการช่วยเหลือและให้กำลังใจผู้ป่วยและญาติโดยทีมของแกนนำชุมชนเอง เช่นการเยี่ยมเยือนให้กำลังใจผู้ป่วย การช่วยเหลือทางกำลังทรัพย์ และ ได้เห็นพิธีกรรมต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของการสู่ขวัญ , สืบชะตา , เป็นต้น

หลังจากได้เรียนรู้วิถีชุมชนและวัฒนธรรมชุมชน การเยี่ยมบ้านเฉพาะผู้ป่วยและครอบครัวก็เริ่มเปลี่ยนไป กลายเป็นเยี่ยมผู้ป่วยและครอบครัวร่วมกับเยี่ยมผู้ที่มาเยี่ยมผู้ป่วย และร่วมเรียนรู้กับกิจกรรมที่ชุมชนกำลำทำพิธีกรรมให้แก่ผู้ป่วย ทำให้ได้เรียนรู้ว่าพิธีกรรมต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น สู่ขวัญ , สืบชะตา ซึ่งเป็นการแสดงความรักและความห่วงใยของคนรอบข้างที่มีต่อผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยจากโลกนี้ไปอย่างสงบ และมีศักดิ์ศรี (ซึ่งพิธีกรรมเหล่านี้ไม่ได้เป็นเพียงรูปแบบแต่ได้นำเอาคุณค่า/ความหมายมาใช้ด้วย เช่นการประกอบพิธีกรรมทุกอย่างเน้นการช่วยเหลือแบ่งปัน โดยไม่มีการซื้อ และผู้สูงอายุได้สอน/สืบทอดให้แก่เด็กและเยาวชน)

กิจกรรมดังกล่าวของชุมชนนอกจากเป็นการดูแลสุขภาพแล้วยังเป็นการสร้างความสัมพันธ์ของครอบครัว/ชุมชน ให้เกิดความรัก/ความสามัคคี/การช่วยเหลือแบ่งปัน และยังได้ช่วยสร้างความสัมพันธ์ของเจ้าหน้าที่ฯกับชุมชน ซึ่งเป็นพื้นฐานสำคัญของการทำงานสร้างสุขภาพชุมชนและ องค์การบริหารส่วนตำบล ยังเข้ามามีบทบาทหนุนเสริม เช่น งบประมาณสนับสนุน ผู้เดือดร้อนขาดแคลน การรับ-ส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาล เป็นต้น

แต่อย่างไรก็ตาม ยังมีอีกหลายหมู่บ้านและผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้านอีกหลายรายยังไม่ได้รับการดูแลในลักษณะนี้ ดังนั้นแนวคิดของการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังอย่างต่อเนื่องที่บ้าน โดยการมีส่วนร่วมของชุมชนและการผสมผสานภูมิปัญญาพื้นบ้านที่เชื่อมโยงกับมิติต่างๆ จึงเป็นอีกแนวทางหนึ่งของการดูแลสุขภาพผู้ป่วย นอกจากมิติทางกายที่เจ้าหน้าที่มีบทบาทเข้าไปสู่การดูแลและถ่ายทอดความรู้ให้ผู้ป่วยและญาติดูแลกันเอง ยังมีมิติทางจิตใจและสติปัญญา ที่จะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถมีความสุขตามอัตภาพ แม้ว่าร่างกายจะประสบกับภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง ตลอดจนผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต ก็สามารถตายอย่างมีศักดิ์ศรี ดังนั้นจึงมีการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังของชุมชนให้ครอบคลุมและเหมาะสมมากยิ่งขึ้น ตลอดจนขยายแนวคิด การเรียนรู้ไปสู่ชุมชนในเขตรับผิดชอบ ดังนั้นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านกลาง จึงได้จัดทำโครงการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องที่บ้านแบบองค์รวมและบูรณาการ

วัตถุประสงค์

๑.เพื่อพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้านโดยกระบวนการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม . ของชุมชน

๒.เพื่อพัฒนาศักยภาพในการดูแลและพึ่งตนเองด้านสุขภาพคนในชุมชน

๓.เพื่อสร้างและฟื้นฟูความสัมพันธ์ที่ดีของคนในชุมชน

พื้นที่กลุ่มเป้าหมาย

พื้นที่ ๔ หมู่บ้านในเขตรับผิดชอบของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านกลาง

หมู่ที่ ๓ บ้านกลาง

หมู่ที่ ๔ บ้านโป่งกวาง

หมู่ที่ ๖ บ้านหินสอ

หมู่ที่ ๗ บ้านน้ำทบ

กิจกรรม

๑.จัดเวทีพูดคุยทำความเข้าใจร่วมกันในกลุ่มแกนนำชุมชนและพัฒนาโครงการ
๒.นำเสนอโครงการขอรับสนับสนุนงบประมาณ
๓.ประชุมกลุ่มแกนนำเพื่อชี้แจงโครงการ
๔.ดำเนินงานตามโครงการ ดังนี้
-ประชุมสร้างความเข้าใจกลุ่มเป้าหมาย ๑ วัน
-ออกติดตามเยี่ยมผู้ป่วยร่วมกันกับแกนนำชุมชนเดือนละ ๑ ครั้ง / ๑ หมู่บ้าน
-จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างทำงาน ๑ เดือน/๑ ครั้ง โดยใช้กระบวนการเรียนรู้ แบบมีส่วนร่วม รวม ๓ ครั้ง
-สรุปผลการดำเนินงาน ๑ ครั้ง
-ถอดบทเรียนและสังเคราะห์องค์ความรู้
-ขยายผลผ่านช่องทางต่างๆ เช่น เวทีต่างๆ เอกสาร สื่อสิ่งพิมพ์ ฯลฯ

เครื่องมือที่ใช้

-แบบบันทึกข้อมูลเชิงพรรณนา
-แบบสำรวจความพึงพอใจ
-แบบสำภาษณ์/สัมภาษณ์เจาะลึก

กลุ่มเป้าหมาย

๑.ผู้นำชุมชน หมู่บ้านละ ๒ คน ๒. สมาชิกองค์การบริหารส่วนตำบล หมู่บ้านละ ๒ คน ๓.แกนนำ อสม. หมู่บ้านละ ๒ คน ๔.แกนนำกลุ่มพัฒนาสตรี ๔ คน ๕.แกนนำผู้สูงอายุ ๔ คน ๖.แกนนำเยาวชน ๔ คน ๗.พระสงฆ์ในพื้นที่ ๒รูป รวม ๓๘ คน

ผลการดำเนินงาน

๑. ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในกระบวนการดูแลผู้ป่วยการปฏิบัติตนในการดูแลตนเองอย่างถูกต้องไม่มี ภาวะแทรกซ้อน สามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมอย่างปกติสุข ๒. ภาคีเครือข่ายสุขภาพมีความสัมพันธ์ที่ดีกับคนในชุมชน ๓. มีระบบและคู่มือที่เป็นนวัตกรรมของชุมชนเอง

ปัญหาและอุปสรรค

๑. ญาติของผู้ป่วยบางรายไม่ได้อาศัยอยู่ในพื้นที่ ทำให้การดูแลค่อนข้างลำบาก

ข้อเสนอแนะ

๑.ควรมีนวัตกรรม และองค์ความรู้ของชุมชนในการดูแลประชากรกลุ่มอื่นๆด้วย

รูปกิจกรรม